Si alguna vez has usado un ungüento para el dolor de espalda o te han recetado ibuprofeno en pastilla, ya has vivido la diferencia entre dos mundos de medicación: lo que se aplica sobre la piel y lo que se traga. A primera vista, ambos parecen hacer lo mismo: aliviar el dolor. Pero detrás de esa apariencia similar hay una batalla silenciosa de química, biología y seguridad que puede marcar la diferencia entre una buena noche de sueño y una visita urgente al hospital.
¿Qué pasa cuando aplicas un ungüento?
Cuando pones un gel de diclofenaco en tu rodilla, no estás enviando el fármaco a todo tu cuerpo. Estás tratando de que entre solo hasta donde duele. La piel no es una barrera pasiva: es una fortaleza. Tiene capas que bloquean moléculas grandes, y solo ciertos compuestos pueden atravesarla. Los medicamentos tópicos modernos están diseñados para que, en la mayoría de los casos, menos del 5% del medicamento llegue a la sangre. Eso significa que, aunque el dolor en tu codo mejore, tu estómago, tus riñones y tu hígado apenas lo notan.Esto no es magia. Es ciencia. Estudios en laboratorios como Dow Development Labs han medido que los geles hidrogeles penetran solo 0.5 a 1 milímetro en la piel. Los que usan liposomas, una tecnología más avanzada, pueden llegar hasta 3 milímetros -suficiente para alcanzar músculos y tejidos articulares cercanos. La concentración en el tejido muscular bajo la zona aplicada puede ser tan alta como la que logra una pastilla oral: entre 1.2 y 2.5 microgramos por gramo de tejido. Pero en el líquido sinovial, dentro de la articulación, los niveles son mucho más bajos y variables. ¿Cómo llega allí? Nadie lo sabe con certeza. Tal vez por vía sanguínea, tal vez por difusión directa. Lo que sí sabemos es que, aunque el efecto local es fuerte, el cuerpo en general se expone muy poco.
¿Qué pasa cuando te tragas una pastilla?
Ahora imagina que te tomas esa misma dosis de diclofenaco en pastilla. No hay barrera. La pastilla pasa por tu estómago, donde el pH es tan ácido como el vinagre (entre 1.5 y 3.5). Luego entra en el intestino delgado, donde el pH cambia a casi neutro. Allí, el medicamento se disuelve, pero antes de llegar a la sangre, pasa por el hígado. Y ahí es donde se pierde gran parte.El hígado es como un filtro brutal. Se llama metabolismo de primer paso. Según StatPearls (2023), en promedio, la bioavailability de los medicamentos orales se reduce en un 58.7% por este proceso. Para algunos fármacos, como la morfina, hasta el 95% desaparece antes de que pueda hacer efecto. Incluso cosas simples como comer antes de tomar la pastilla pueden retrasar su absorción. El Merck Manual señala que, si tomas levotiroxina con el desayuno, su absorción puede caer hasta un 50%.
La ventaja de los orales es que son predecibles. Si tomas 400 mg de ibuprofeno, entre el 70% y el 90% llega a tu sangre. No hay incertidumbre. Pero ese mismo poder es su mayor peligro. Porque si el medicamento entra en la sangre, va a todas partes: al estómago, a los riñones, al cerebro. Y no siempre es bienvenido.
La diferencia real: seguridad
Aquí es donde se rompe la igualdad. La seguridad no es un detalle técnico: es una cuestión de vida o muerte.Los NSAIDs orales -como el ibuprofeno, el naproxeno o el diclofenaco- son responsables de más de 106,000 hospitalizaciones al año en Estados Unidos por complicaciones gastrointestinales. La incidencia de úlceras, hemorragias o perforaciones en pacientes que los toman regularmente es del 15%. En contraste, los tópicos: menos del 1%. El estudio de Derry et al. (2000) y datos de la FDA de 2022 muestran que por cada 10,000 recetas de NSAIDs orales, hay 14.7 eventos adversos graves. Para los tópicos, son solo 1.2.
La American College of Rheumatology (2023) y la American Geriatrics Society (Beers Criteria, 2023) recomiendan claramente los tópicos como primera opción para el dolor articular en adultos mayores. ¿Por qué? Porque los ancianos tienen más riesgo de sangrado, peor función renal y más medicamentos que interactúan. Un estudio de la Universidad Johns Hopkins encontró que los tópicos reducen los eventos adversos graves en un 63% en pacientes mayores de 65 años. Y el riesgo de hemorragia gastrointestinal cae un 82%.
Pero cuidado: no es que los tópicos sean 100% seguros. La piel también puede reaccionar. Entre el 10% y el 15% de los usuarios desarrollan dermatitis de contacto: picazón, enrojecimiento, descamación. Y si aplicas demasiado, en áreas grandes, o si tu piel está dañada (por eccema, quemaduras o heridas), el medicamento puede entrar en la sangre en cantidades inesperadas. Un caso documentado en la revista Pharmacotherapy mostró que un paciente que usó diclofenaco tópico en toda la espalda alcanzó niveles plasmáticos de 145 ng/mL -suficiente para causar efectos sistémicos. El cuerpo no distingue si el fármaco vino de una pastilla o de un gel si logra entrar en la sangre.
¿Funcionan igual?
Muchos piensan que si el efecto es local, el alivio debe ser menor. No es cierto.Una encuesta de la Arthritis Foundation con 2,417 pacientes con osteoartritis encontró que el 68.3% tuvo una buena o excelente reducción del dolor con el gel tópico. Con la pastilla, fue el 72.1%. La diferencia es mínima. Pero cuando preguntaron qué preferían, el 89.7% eligió el ungüento. ¿Por qué? Porque no les daba náuseas, no les quemaba el estómago, no les causaba acidez. En los foros de r/ChronicPain, 327 personas mencionaron que dejaron de sufrir reflujo al cambiar a tópicos. Solo 87 dijeron que el efecto era lento en invierno.
La eficacia depende de la formulación. Un gel nuevo, como Diclonate P (aprobado por la FDA en 2023), tiene un 3.2 veces más penetración que los antiguos. Pero si el producto es de baja calidad, o si lo aplicas con poca cantidad -como hace el 41% de los pacientes según una encuesta de farmacéuticos-, no funcionará. La regla simple: aplica una cinta de 4 a 6 pulgadas, 3 o 4 veces al día. Y no lo laves ni te pongas ropa apretada inmediatamente.
¿Cuándo no sirven los tópicos?
No son la solución para todo. Solo el 12% de los 200 medicamentos más recetados en el mundo pueden ser formulados tópicamente. ¿Por qué? Porque muchas moléculas son demasiado grandes, demasiado hidrofílicas o demasiado inestables para atravesar la piel. Si tienes una infección en el pulmón, una fiebre, una artritis reumatoide activa o un dolor que recorre todo el cuerpo, el ungüento no llega. Aquí, los orales son indispensables.Y si el dolor es intenso, los tópicos pueden fallar. Un estudio en Pain Medicine (2023) encontró que el 63% de quienes dejaron de usar el gel lo hicieron porque no aliviaba suficiente el dolor. En esos casos, se necesitan opciones más potentes: inyecciones, fisioterapia, o incluso orales bajo supervisión médica.
El futuro está en la piel
El mercado de medicamentos tópicos creció un 7.2% en 2023, casi el doble que el de los orales. Johnson & Johnson invirtió $487 millones en investigación tópica. Novartis movió el 15% de su presupuesto de NSAIDs orales hacia parches transdérmicos. ¿Por qué? Porque la gente está cansada de los efectos secundarios. Porque los seguros lo están cubriendo mejor: Medicare paga el 82% de los tópicos contra el 67% de los orales. Y porque la FDA ya no ve los tópicos como un “remedio casero”: los aprueba con protocolos más rápidos si demuestran que más del 90% del fármaco se queda localizado.Las próximas innovaciones prometen más. Parches de microneedles, que perforan la piel con agujas microscópicas sin dolor, están en fase III de pruebas. Podrían entregar medicamentos como los que se usan para la osteoporosis -hasta ahora solo orales- con una bioavailability del 45%. Eso significa que, en unos años, podrías tener un parche que te cure una enfermedad sistémica… sin que tu estómago lo pague.
¿Qué debes elegir?
No hay una respuesta universal. Pero hay reglas prácticas:- Elige tópicos si: el dolor es localizado (rodilla, codo, espalda baja), eres mayor, tienes antecedentes de úlceras, o tomas otros medicamentos que afectan el estómago o riñones.
- Elige orales si: el dolor es generalizado, hay inflamación interna, o los tópicos no te alivian después de 2 semanas de uso correcto.
- Siempre: lee las instrucciones. Aplica la cantidad correcta. No lo uses en piel rota. Y si te sale una erupción, detén el uso.
La medicina ya no tiene que ser un sacrificio. Puedes aliviar el dolor sin dañar tu cuerpo. Solo necesitas saber cómo usar la herramienta correcta en el momento correcto. Y eso, hoy, es más fácil que nunca.
¿Los medicamentos tópicos pueden causar efectos secundarios graves?
Sí, pero es raro. La mayoría de los efectos son leves, como picazón o enrojecimiento en la piel. Sin embargo, si aplicas grandes cantidades en áreas extensas, o si tienes la piel dañada, el medicamento puede absorberse en la sangre y causar efectos sistémicos como náuseas, mareos o incluso daño renal. Esto es más común en personas mayores o con enfermedades crónicas. Nunca apliques más de lo indicado.
¿Por qué los tópicos son más caros que los orales?
No siempre lo son. Los genéricos orales, como el ibuprofeno, cuestan menos de 10 dólares por receta. Pero muchos tópicos son de marca o tienen tecnologías avanzadas (como liposomas o permeación mejorada) que aumentan su precio. En promedio, un tópico cuesta unos 12.40 dólares, frente a 9.80 dólares por un oral genérico. Sin embargo, muchos seguros los cubren mejor porque reducen costos hospitalarios a largo plazo.
¿Puedo usar un tópico y un oral al mismo tiempo?
Sí, pero solo bajo supervisión médica. Combinar ambos aumenta el riesgo de efectos secundarios sistémicos, incluso si el tópico parece seguro. El cuerpo no sabe de dónde viene el medicamento. Si ya tomas un NSAID oral, agregar un tópico puede superar el límite seguro. Nunca lo hagas sin consultar a tu médico o farmacéutico.
¿Los tópicos funcionan en el frío?
Sí, pero más lentamente. La absorción cutánea mejora con la temperatura. Si tienes la piel fría por el invierno, el medicamento puede tardar más en penetrar. Calienta suavemente la zona con una toalla tibia antes de aplicar, y evita aplicar en ambientes muy fríos. No es que no funcione, solo que el efecto se retrasa.
¿Qué pasa si me olvido de aplicar el tópico una vez?
No dupliques la dosis. Si te olvidaste, aplica la siguiente dosis cuando te acuerdes, pero no más de 4 veces al día. Los tópicos no funcionan como los orales: no necesitan niveles constantes en sangre. Su efecto es local y acumulativo. Saltar una aplicación no arruina el tratamiento, pero no lo uses como sustituto de una rutina regular.
¿Qué hacer si no funciona?
Si has usado el tópico correctamente durante 2 semanas y no notas mejoría, no sigas intentándolo. El dolor puede estar en otra parte: en la columna, en el nervio, o en una articulación más profunda. Visita a un médico. Pídele una evaluación física o una imagen (como una ecografía o una resonancia). A veces, el problema no es el medicamento: es el diagnóstico.Y si tu médico insiste en un oral, pregunta: “¿Hay alguna forma de usar un tópico primero, y solo recurrir al oral si falla?” Esa es la nueva forma de pensar en la medicina: empezar con lo más seguro, y avanzar solo si es necesario.
