Velpatasvir en hepatitis C: guía 2025 del papel del personal sanitario y ruta práctica de tratamiento

TL;DR

• Una pastilla al día (sofosbuvir/velpatasvir, 12 semanas) cura >95% de hepatitis C en la mayoría de casos (EASL 2024, AASLD-IDSA 2024).
• Lo crítico no es solo la receta: cribado, comprobar interacciones, adherencia y seguimiento a las 12 semanas post-tratamiento.
• Evita inductores potentes (rifampicina, carbamazepina) y ajusta antiácidos/IBP; precaución con amiodarona y tenofovir con potenciadores.
• En cirrosis descompensada, añadir ribavirina si se tolera; si no, prolongar a 24 semanas sin ribavirina.
• En España, la atención coordinada (AP, hepatología, farmacia hospitalaria, enfermería, adicciones/prisiones) acelera la curación y reduce reinfecciones.

La promesa es grande: hepatitis C curable con una píldora al día y mínimos efectos adversos. El reto real está en el camino: detectar, iniciar rápido, evitar interacciones y no perder a nadie por el camino. Aquí tienes una guía práctica y actual para que cada profesional (y cada paciente) sepa qué hacer y cuándo.

Qué es velpatasvir y cuándo usarlo

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Velpatasvir es un inhibidor de NS5A del VHC. Se comercializa en combinación fija con sofosbuvir (400/100 mg) y es pangenotípico (sirve para todos los genotipos). Las guías EASL 2024, AASLD-IDSA 2023/2024 y la OMS (Actualización 2024) lo sitúan como esquema de primera línea para la gran mayoría de personas con hepatitis C crónica.

Pauta estándar: 1 comprimido de sofosbuvir/velpatasvir al día, con o sin comida, durante 12 semanas. No hace falta genotipado cuando se usan pangenotípicos, salvo escenarios muy concretos (p. ej., fracaso previo a antivirales de acción directa y cirrosis avanzada).

Quién encaja bien:

• Adultos con VHC crónico, con o sin cirrosis compensada (Child-Pugh A).
• Coinfectados por VIH, incluso con tratamiento antirretroviral compatible.
• Enfermedad renal avanzada, incluida diálisis (la evidencia desde 2019 apoya seguridad de sofosbuvir en ERC estadio 4-5; guías 2024 lo avalan).

Matices por escenarios:

• Cirrosis descompensada (Child-Pugh B/C): sofosbuvir/velpatasvir + ribavirina 12 sem. Si la ribavirina no se tolera o está contraindicada, 24 sem sin ribavirina (EASL 2024; ASTRAL-4).
• Fracaso previo a NS5A: prioriza sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir 12 sem en lugar de repetir sofosbuvir/velpatasvir (AASLD-IDSA 2024).
• Genotipo 3 con cirrosis y tratamiento previo: valora añadir ribavirina o estrategias alternativas según fibrosis y carga viral.

Resultados que importan: los ensayos ASTRAL (1-5) mostraron tasas de curación (SVR12) del 95-99% en la mayoría de genotipos y subgrupos, con claras mejoras al añadir ribavirina en cirrosis descompensada.

Fuentes: EASL 2024, AASLD-IDSA 2023/2024, fichas técnicas EMA (Epclusa), publicaciones ASTRAL 2015-2017.

Ruta de atención: de la detección a la curación

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1. Cribado y diagnóstico: test anti-VHC con reflex a ARN-VHC si positivo. En Atención Primaria, Urgencias, adicciones, prisión, hospital. En España está extendido el algoritmo reflex para acortar tiempos.
2. Evaluación inicial (mismo día si puedes):
   • Analítica: hemograma, AST/ALT, bilirrubina, albúmina, INR, creatinina/eGFR.
   • ARN-VHC cuantitativo (carga viral).
   • Serologías: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs (por riesgo de reactivación), VIH.
   • Embarazo si procede; estado vacunal VHA/VHB.
   • Fibrosis: FIB-4 como filtro rápido; elastografía si disponible.
3. Descartar urgencias (ictericia marcada, descompensación ascitis/encefalopatía, hemorragia): derivar a hepatología.
4. Elegir pauta: sofosbuvir/velpatasvir 12 sem en la mayoría. Cirrosis descompensada: + ribavirina o 24 sem sin RBV. Fracaso NS5A: usar SOF/VEL/VOX.
5. Revisar interacciones: farmacia hospitalaria y herramientas como Universidad de Liverpool (guía de interacciones) son tu red de seguridad.
6. Iniciar tratamiento rápido: receta electrónica hospitalaria; entrega en farmacia hospitalaria. Enfermería educa: cómo tomar, qué evitar, señales de alarma.
7. Seguimiento mínimo: contacto breve a la semana 2-4 para adherencia y efectos adversos; analítica si hay comorbilidades (p. ej., TDF + potenciadores).
8. Fin de tratamiento (semana 12): no siempre hace falta visita larga si todo va bien.
9. Prueba de curación: ARN-VHC 12 semanas después de terminar. Si no detectable, curado (SVR12). Si detectable, revaluar (fracaso vs reinfección).

Trucos que ahorran problemas:

• Regla de las 3 cosas el mismo día: diagnóstico confirmatorio, evaluación básica e interacciones revisadas. Sal del día con fecha de inicio.
• Adherencia sin dramas: recordatorio en móvil, pastillero semanal, anclar la toma a una rutina (desayuno).
• Microeliminación local: coordina con adicciones, reducción de daños y prisiones. El “test and treat” en el mismo lugar evita fugas.

Seguridad, interacciones y situaciones especiales

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Efectos adversos más frecuentes: cefalea y cansancio (habitualmente leves). Náuseas y molestias gastrointestinales son menos frecuentes. Según fichas técnicas de la EMA y datos de ASTRAL, las discontinuaciones por efectos adversos son raras.

Interacciones clave (resumen útil para la práctica):

• Inductores potentes (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hierba de San Juan): contraindicados; reducen niveles y pueden llevar a fracaso.
• Antiácidos/IBP/H2: el pH gástrico alto baja la absorción de velpatasvir. Evita IBP si puedes. Si es imprescindible: usa omeprazol ≤20 mg/d, toma sofosbuvir/velpatasvir con comida y el IBP simultáneo. Antiácidos: separa ≥4 horas.
• Amiodarona: riesgo de bradicardia grave con sofosbuvir. Evita la combinación o monitoriza estrechamente; informa al paciente de síntomas (mareo, síncope).
• Tenofovir (TDF) con potenciadores (ritonavir/cobicistat): puede subir TDF y afectar riñón. Monitoriza eGFR y considera cambiar a TAF o a un TARV sin potenciadores.
• Estatinas: rosuvastatina máxima 10 mg/d; cuidado con simvastatina/atorvastatina (vigila mialgias, CK).
• Atazanavir potenciado: puede aumentar niveles de velpatasvir; valora alternativas en TARV.

Embarazo y lactancia: datos limitados para sofosbuvir/velpatasvir; usa si el beneficio supera el riesgo. La ribavirina es teratógena: requiere anticoncepción estricta durante el tratamiento y 6 meses después (ambas parejas).

Insuficiencia renal: sofosbuvir/velpatasvir es usable en eGFR <30 ml/min y diálisis con la evidencia actual (AASLD-IDSA 2024). Ajuste de dosis: no necesario para el propio antiviral.

Hepatitis B: test HBV antes de iniciar. Si HBsAg+ o anti-HBc aislado, existe riesgo de reactivación; coordina con infecciosas/hepatología y considera profilaxis según guías.

Alcohol y drogas: la abstinencia ayuda al hígado, pero no pospongas el tratamiento por consumo activo. Ofrece tratamiento y, en paralelo, soporte de adicciones y reducción de daños. La curación es posible y comprobada en usuarios activos de drogas si hay apoyo.

Vacunas: pon al día VHA y VHB si serologías negativas.

Checklists y atajos para consulta

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Checklist de prescripción rápida (sofosbuvir/velpatasvir 12 semanas):

• Confirmo ARN-VHC detectable.
• FIB-4 calculado; si >3,25 o signos de cirrosis, valoro elastografía/ecografía.
• Child-Pugh si cirrosis; descompensada: añadir ribavirina o 24 sem sin RBV.
• HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, VIH: revisados.
• Embarazo si procede; plan anticonceptivo si se usa RBV.
• Creatinina/eGFR y TARV si VIH; plan con farmacia por posibles ajustes.
• Interacciones revisadas (inductores, IBP, amiodarona, estatinas, TDF+potenciadores).
• Educación al paciente: cómo tomar, qué hacer si olvida dosis, contacto de enfermería.
• Cita/recordatorio para SVR12.

Cómo calcular FIB-4 en 10 segundos: FIB-4 = (Edad × AST) / (Plaquetas × √ALT). Regla rápida: <1,45 baja probabilidad de fibrosis avanzada; >3,25 sugiere fibrosis avanzada. Úsalo como filtro; no sustituye a la elastografía.

Reglas de oro de adherencia:

• Si olvida una dosis y han pasado <18 horas, tómela en cuanto se acuerde. Si >18 horas, sáltela y siga al día siguiente.
• Si vomita dentro de 3 horas tras la toma, repita la dosis.
• No parta ni triture el comprimido sin indicación específica.

Señales de alarma que sí requieren llamada: mareo/síncope (si toma amiodarona), ictericia que empeora, edema progresivo, disnea, dolor muscular intenso si toma estatinas.

Consejos de sistema (España, 2025):

• Usa el circuito hospitalario para acelerar inicio: interconsulta electrónica a hepatología y derivación directa a farmacia hospitalaria.
• Programa de microeliminación: coordina con programas de reducción de daños y centros penitenciarios para “test and treat”.
• Plan nacional: el “Plan para el Abordaje de la Hepatitis C” del Ministerio impulsa cribado oportunista y en poblaciones clave; apóyate en sus recursos actualizados.

Preguntas rápidas: lo que suele quedar en el aire

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• ¿Necesito genotipo? No para empezar con pangenotípicos como sofosbuvir/velpatasvir, salvo escenarios complejos (fracaso previo, GT3 con cirrosis y tratamiento previo).
• ¿Se cura para siempre? Sí, si alcanza SVR12. Puede haber reinfección si vuelves a exponerte; por eso, prevención y test periódico si hay riesgo.
• ¿Puedo beber alcohol? Mejor minimizarlo. No afecta a la eficacia, pero daña el hígado.
• ¿Tratamiento si consumo drogas o estoy en prisión? Sí, y debe ser prioritario. Con apoyo, la adherencia es alta y las curaciones, también.
• ¿Puedo tratarme si estoy embarazada? Datos limitados; decide caso a caso con especialistas. Ribavirina está totalmente contraindicada.
• ¿Duele el tratamiento? No. Es una pastilla al día. Los efectos adversos más frecuentes son leves (cefalea, cansancio).
• ¿Qué pasa si fallo el tratamiento? Se re-trata con esquemas que incluyen voxilaprevir u otros, con tasas de curación muy altas.
• ¿Tengo que dejar mi IBP? Si puedes, sí. Si no, ajusta: omeprazol ≤20 mg con la toma del antiviral y comida; separa antiácidos 4 horas.
• ¿Cuándo puedo donar sangre? Tras curarte, consulta los criterios del banco de sangre; suelen exigir periodos de aplazamiento y documentación de curación.

Fuentes y respaldo: Guías EASL 2024, AASLD-IDSA 2023/2024, OMS 2024, ficha técnica EMA de sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa), y el Plan para el Abordaje de la Hepatitis C en España (actualizaciones 2023-2024).

Mini-ejemplos reales que ayudan a decidir:

• Paciente con VHC, TARV con TDF + cobicistat: o bien cambias a TAF o a un TARV sin potenciador, o monitorizas riñón (eGFR) durante el tratamiento.
• Paciente con pirosis que no deja IBP: prueba con H2 a dosis nocturna o, si mantiene IBP, aplica el esquema de comida + coadministración y vigila respuesta.
• Child-Pugh B sin tolerar ribavirina: pauta 24 semanas sin RBV. Avisa de la importancia de adherencia.

Pequeñas trampas a evitar: “Se me olvidó pedir HBsAg” (riesgo de reactivación), “no miré el FIB-4” (se te cuela una cirrosis), “empecé con carbamazepina” (fracaso por inducción).

Nota sobre costes y acceso (España): financiado por SNS, dispensación hospitalaria. La rapidez depende de tu circuito local: si integras cribado-reflex, interconsulta y farmacia en un mismo flujo, acortas semanas.